Часть 1 | Часть 2 | Часть 3 | Часть 5 Повреждения коленных суставов в спортивной гимнастике
На боли или повреждения коленных суставов жалуются 14—24 % гимнастов. Этот сустав чаще всего подвергается достаточно серьезным повреждениям, таким, как растяжение и разрыв связок, травма менисков, перелом эпифиза, вывих или подвывих надколенника, хондральный перелом, острый или хронический тендинит, растяжения мышечно-сухожильной единицы.
Острые травмы колена чаще всего происходят при выполнении соскока (завершении упражнения). Именно при завершении упражнения на колени приходится значительно большая нагрузка, чем при любых других приземлениях. Это связано с тем, что за технически сложное завершение упражнения гимнаст получает больше очков, что и толкает спортсменов на повышенный риск. При соскоке, как и при других элементах, гимнаст должен научиться приземляться на согнутые колени. Приземление на выпрямленные или чрезмерно выпрямленные колени приводит к повреждению передней крестообразной связки (ПКС) и менисков коленного сустава. Большое количество эпидемиологических исследований показало, что у женщин риск травмы передней крестообразной связки в несколько раз выше в силу ряда причин (подробней читай отдельную статью "Разрыв ПКС"). Множественные повреждения коленного сустава включают травму задней крестообразной связки, медиальной и латеральной коллатеральных связок, повреждение менисков. Если гимнаст намерен вернуться в гимнастику, необходимо хирургическое восстановление. В большинстве случаев своевременное хирургическое восстановление позволяет спортсменам возвратиться на спортивную площадку.
Вывих или подвывих надколенника
Рис. 33 - Вывих и подвывих надколенника.
Вывих или подвывих надколенника (коленной чашечки) - также распространенная среди гимнастов проблема (рис.33). Аndrish обследовал 28 мужчин и 142 женщины занимающихся спортивной гимнастикой в течение 78 месяцев [20]. В этом исследовании было зарегистрировано в общей сложности 170 травм колена, среди которых 9,4% занимали вывихи и подвывихи надколенника. Чаще всего подобная травма происходит при скручивании с внутренней ротацией бедра и фиксированной голенью с внезапным сильным сокращением четырехглавой мышцы бедра. Обычно эта травма происходила при соскоке и приземлении в опорном прыжке. К факторам, предрасполагающим к травме, относятся увеличенный угол Q (фронтальный угол между бедром и голенью), высокое положение надколенника (patella alta), слабость медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, плоская борозда надколенника. Вследствие особенностей строения женского скелета гимнастки более подвержены подвывиху надколенника [12]. При отсутствии существенных анатомических отклонений первый вывих или подвывих может быть вылечен консервативно. Лечение должно включать охлаждение травмированного колена, противовоспалительные препараты и соответствующую программу реабилитации, которая включает упражнения на укрепление медиальной головки четырехглавой мышцы бедра. Также возможно использование специального коленного бандажа с фиксатором коленной чашечки. При возникновении привычного вывиха или подвывиха надколенника рекомендовано хирургическое лечение, которое направлено на исправление анатомических предпосылок вывихов и подвывихов. При хирургическом лечении следует обращать внимание на такие факторы, как patella alta, увеличенный угол Q, напряжение латерального удерживателя надколенника и травма медиальной поддерживающей связки надколенника.
Разрывы связки надколенника - редкая травма в спортивной гимнастике. Было лишь одно сообщение о подобной травме, произошедшей у 21-летнего гимнаста, у которого одновременно порвались обе связки при приземлении в опорном прыжке. До этой травмы гимнаст не жаловался ни на какие проблемы с коленями. Лечение заключалось в хирургическом сшивании порванных связок [12]. Это достаточно необычная острая травма, не характерная для гимнастов. Более того, разрыву связки надколенника обычно предшествует ее тендинит, который и ослабляет ее.
Растяжение мышц задней поверхности бедра
В дополнение к этим проблемам, которые возникают при напряжении разгибающих мышц бедра, среди гимнастов распространены растяжения мышц, сгибающих коленный сустав. В одном из исследований растяжения мышц составили 17.7% от всех травм и наибольшее их число приходилось на нижние конечности. Чаще всего такие травмы происходили в первый час тренировки, что, по мнению авторов, может быть связано о некачественной разминкой и растяжкой перед тренировкой. Обычно растяжение происходят во время разбега в опорном прыжке или вольных упражнениях. В момент взрывного сокращения и разгибания колена, например при разбеге, мышцы задней поверхности бедра подвергаются максимальному растяжению. Также в момент внезапного разгибания колена мышцы-сгибатели также напрягаются, чтобы самортизировать и сделать более плавным резкое разгибание. Если мышцы-сгибатели недостаточно разогреты и растянуты, то это может привести к повреждению этих мышц и их сухожилий. Также эти мышцы могут быть повреждены при выполнении продольного шпагата, если они недостаточно растянуты и разогреты. Все это говорит в пользу качественной и тщательной разминки перед тренировками и соревнованиями [12].
Рис. 34 - Хронические травмы колена у гимнастов.
Наряду с острыми травмами колена могут иметь место и различные проблемы усталостного характера, такие как тендинит сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, болезнь Осгуда-Шлаттера, бурсит "гусиной лапки", болевой синдром надколенника. Нередко встречаются растяжения сухожилий подколенных и четырехглавых мышц. Все эти нарушения в определенной мере обусловлены недостаточной гибкостью, повторяющимися нагрузками, интенсивностью, частотой и продолжительностью тренировочных занятий. Для лечения большинства из них применяют нестероидные противовоспалительные препараты и различные физиотерапевтические процедуры, а также упражнения на растягивание и упражнения силовой направленности.
Тендинит связки надколенника
Тендинит связки надколенника, который также называют "колено прыгуна" возникает вследствие продолжительных тренировок и многочисленных повторений, которые приводят к микротравмам структуры связки. Так как тренировки происходят слишком часто, микротравмы не успевают зажить и накапливаются. Все это в итоге приводит к воспалению и дегенерации тканей связки. Симптомы тендинита связки надколенника включают боль в нижней части надколенника, особенно при нагрузке (прыжках, приземлениях) и сгибании колена (рис.34). Боль, однако, может быть достаточно терпимой, что зачастую приводит к откладыванию похода к врачу. Это может привести к усугублению заболевания, прогрессированию дегенеративных процессов в ткани связки и, как наихудший вариант, привести к ее разрыву. Лечение рекомендуется начать с консервативных методов (покой, холод, противовоспалительные препараты, специальные наколенники) и лишь когда они окажутся безуспешными применить хирургическое лечение, заключающееся в вырезании больной части связки [12].
Заболевание Осгуда-Шлаттера
Рис. 35 - Отрыв бугристости большеберцовой кости у молодого спортсмена [5].
Болезнь Осгуда-Шлаттера, впервые описанная в 1903 г., встречается обычно у подростков в возрасте 11—15 лет, причем чаще у мальчиков. По сравнению со взрослыми молодые спортсмены с не полностью сформировавшейся скелетной системой имеют более податливые кости, более мягкие хрящи, а связки у них более мощные, чем соответствующие центры костного развития. Вследствие этого нагрузка, вызывающая разрыв связки или сухожилия у взрослого спортсмена, может привести к перелому эпифиза или апофиза у молодого спортсмена. Патогенезом является травматический частичный разрыв связки надколенника в области ее прикрепления к бугру большеберцовой кости. Клиническими симптомами является боль, болезненные ощущения и локальная отечность мягких тканей разной степени (рис.34).
Изменения на рентгеновских снимках зависят от возраста пациента и стадии заболевания. Поскольку бугристость большеберцовой кости находится несколько латерально к средней линии большеберцовой кости, следует сделать рентгеновский снимок в латеральной проекции, слегка вывернув конечность вовнутрь. Интерпретация рентгеновских снимков зависит от понимания нормальной структуры окостенения бугристости большеберцовой кости. Во время острой фазы отечность мягких тканей перед бугристостью может быть значительной. Если бугристость является полностью хрящевой, то первоначально никаких изменений не выявлено, однако уже через несколько недель рентгеновские снимки могут показать отдельные или многочисленные участки окостенения и/или оторванный фрагмент. У детей старшего возраста, у которых уже образовались центры окостенения, можно увидеть рентгенконтрастные очаги, а также неравномерность поверхности с оторванными фрагментами хрящевой и костной частей бугристости. Во время хронической стадии отечность мягких тканей уменьшается, а сместившиеся кусочки кости могут увеличиваться в размерах вследствие энходрального окостенения либо образования мозоли. Фрагменты могут соединяться друг с другом или прикрепляться к бугристости. На позднем этапе обнаруживается увеличение бугристости большеберцовой кости, которая может вызывать дискомфорт. Если заключительной стадией хронического "колена прыгуна" у взрослых спортсменов является разрыв сухожилия надколенника, то у молодого спортсмена хроническое заболевание Осгуда-Шлаттера может привести к отрыву бугристости большеберцовой кости (рис. 35).
Во время острой фазы заболевания рекомендуется покой, холод, использование костылей, противоотечных и противовоспалительных средств. До исчезновения симптомов начинают программу полной реабилитации четырехглавой мышцы. Заболевание обычно полностью проходит в процессе достижения скелетной зрелости. В некоторых случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Осложнения и последствия этого заболевания включают несращение бугристости фрагментов большеберцовой кости, вогнутое колено, укорочение связки надколенника, подвывих надколенника и хондромаляцию [5].
Травма голеностопных суставов у гимнастов
Рис. 36 - Травмы лодыжки и стопы наиболее распространены среди гимнасток.
Рис. 37 - Повреждение связок голеностопного сустава.
Рис. 38 - Внутренняя (медиальная) сторона правой стопы, пучки дельтовидной связки голеностопного сустава.
Повреждения голеностопного сустава у гимнастов встречаются, как у мужчин, так и у женщин (рис.36). По данным Kolt и Kirkby травмы лодыжки у гимнасток составляют 31% [4]. Чаще всего это растяжения связок при инверсии стопы внутрь, однако, возможны повреждения заднего большеберцового сухожилия, разрывы ахиллова сухожилия, повреждение малоберцового сухожилия и синовиальных влагалищ, а также сочетание переломов в области лодыжки [12].
Растяжения связок голеностопного сустава
Инверсия стопы приводит к растяжению передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связок (рис.37). В более тяжелых случаях повреждается и межберцовый синдесмоз. Значительно реже встречаются повреждения дельтовидной связки. Все эти повреждения, исключая повреждения межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, можно лечить консервативным путем. Что касается повреждения межберцового синдесмоза, то оно требует открытой репозиции и внутреннего фиксирования, в случае разрыва дельтовидной связки может потребоваться открытая реконструкция.
Лечение предусматривает покой, прикладывание льда, противовоспалительные препараты, наложение тугой повязки для снятия отечности и болевых ощущений. Иммобилизация гипсовой повязкой не требуется. Обычно применяют бинтование или различные фиксирующие приспособления (бандажи и ортезы). Для восстановления полного диапазона движений следует как можно раньше приступить с восстанавливающим упражнениям. Во время этой фазы нужно быть внимательным и помнить об повышенной опасности повторной травмы из-за слабости мышц и сниженной проприорецепции.
Осложнением при этом является рецидивирующий подвывих малоберцовых сухожилий. Это нарушение, как правило, само по себе не проходит, обычно требуется хирургическое восстановление удерживателя малоберцовых мышц, а также углубление малоберцовой борозды позади латеральной части лодыжки. Это повреждение может возникать при приземлении, когда медиальная передняя часть стопы оказывается на краю мата, а пятка утрачивает равновесие. Это приводит к супинации и изгибу назад, что обусловливает нагрузку вдоль удерживателя малоберцового сухожилия. При остром вывихе может потребоваться наложение гипсовой повязки. Последующие эпизоды смещения малоберцового сухожилия указывают на необходимость реконструкции удерживателя.
Медиальный импиджмент-синдром голеностопного сустава
Также у гимнастов встречается медиальный синдром ущемления (импиджмент-синдром) голеностопного сустава. Этот синдром может развиться после инверсионных растяжений связок и переломов шейки и тела таранной кости голеностопного сустава, после которых развивается неправильная биомеханика сгибания, при которой происходит ущемление переднего большеберцово-таранного пучка дельтовидной связки при тыльном сгибании стопы, которая находится с медиальной стороны голеностопного сустава (рис.38). Часто данный синдром сопровождают такие нарушения, как остеофит таранной кости или повреждение суставного хряща. Vann и Manoli провели ретроспективное исследование пациентов с медиальным импиджмент-синдромом голеностопного сустава [21]. Всего было рассмотрено 789 историй болезни, собранных с 2001 по 2007 год, среди которых 115 пациентов (14.5%) были профессиональными гимнастами. Все пациенты лечились хирургическим методом, путем артротомии. 64% прооперированных гимнастов вернулись к занятиям.
Нередко встречаются переломы ноги и стопы. Чаще всего это касается гимнасток. Обычно переломы происходят в дистальной части малоберцовой кости, средней трети большеберцовой кости и в плюсневых костях. Для точного диагноза при переломе плюсневых костей целесообразно применять МРТ, т.к. на рентгенограммах обычно такие переломы не видны. Лучшим методом лечения является покой и изменение уровня активности.
Разрывы ахиллова сухожилия не характерны для гимнастов, однако о таких случаях известно. У 30-летней гимнастки был скрытый разрыв ахиллова сухожилия, сочетающийся с переломом медиальной лодыжки [12].
Наряду с острыми травмами лодыжки, у гимнастов возможны и усталостные повреждения в форме тендинита, воспаления других мягких тканей и усталостного перелома. Тендинит ахиллова сухожилия относительно частая проблема в спортивной гимнастике. Частые прыжки и приземления во время постоянных тренировок увеличивают риск хронических травм. Проблемы с ахилловом сухожилием чаще всего связывают с соскоками и другими прыжками. Лечение ни чем не отличается от обработки других форм тендинита.
Повреждения стопы в спортивной гимнастике
Острые повреждения стоп довольно часто встречаются у гимнастов из-за постоянных приземлений и включают подтаранный вывих стопы, переломо-вывих Лисфранка, а также другие переломы и повреждения связок плюсневых костей и пальцев. Нередко возникают дерматологические проблемы. Чаще всего травмы стопы происходят при приземлении или падении со снаряда.
Рис. 39 - Подошвенный фасцит.
Рис. 40 - Повреждение плюснефалангового сустава большого пальца стопы.
Хронические травмы стопы у гимнастов включают воспаления подошвенной фасции (рис.39), ушибы пятки, усталостные переломы и капсулит суставов переднего отдела стопы. Гимнасты приблизительно в три раза чаще страдают подошвенным фасцитом, чем обычные люди, что, вероятно связано с повторяющимися нагрузками, особенно при прыжках и разбеге в опорном прыжке. Лечение подошвенного фасцита может быть серьезной проблемой для гимнаста. Многие методы лечения, а именно длительный перерыв в тренировках, использование ортопедических стелек не позволительны для гимнастов. Спортивная гимнастика характерна тем, что спортсмены не зависят от времени года и тренируются 12 месяцев в году, поэтому у них нет длительных естественных перерывов в тренировках. Использование ортопедических стелек также весьма затруднительно, поскольку большинство гимнастов тренируются и выступают босиком. Поэтому лучше избежать этого заболевания путем профилактики, которая заключается в хорошей разминке и растяжке икроножных мышц и подошвенной фасции перед каждой тренировкой [12].
Повреждение плюснефалангового сустава большого пальца стопы
Повреждение большого пальца стопы в результате чрезмерного разгибания в плюснефаланговом суставе встречается среди гимнастов. В англоязычной литературе это повреждение также именуется как "turf toe". Повреждается капсула сустава и связки, которые ее укрепляют. Механизм травмы заключается в резком и чрезмерном разгибании большого пальца (рис.40), которое может произойти при неудачном падении, а также при беге или прыжках. Симптомы травмы - боль в области первого плюснефалангового сустава стопы, отек, опухоль, ограничение движения в суставе. Травма может носить как острый, так и хронический характер. В последнем случае боль будет незначительная и развиваться постепенно. При острой травме может произойти отрывной перелом, когда связка отрывается с частью плюсневой кости.
Первая помощь при травме включает покой, лед, тугая повязка, и возвышение, а также использование для передвижения несгибаемую в этом участке обувь. При отрывном переломе или полном разрыве потребуется хирургическое лечение.
Отбитая пятка
Рис. 41 - Отбитая пятка. Защитный слой жира смещается из под пяточной кости в стороны.
С подошвенной стороны пяточная кость защищена плотным слоем жира, который не исчезает даже при самом сильном голодании. Повторяющиеся удары пяткой вызывают смещение жира в стороны, утоньшая амортизирующую жировую подушку под пяточной костью (рис.41). Последующие удары пяткой будут вызывать постоянно усиливающуюся боль. При неправильном приземлении и недостаточно толстых матах пятка подвергается чрезмерным ударам.
Если вовремя обратить внимание на эту травму и дать пятке отдохнуть, жировая подкладка быстро восстановится в течение недели. Игнорирование симптомов "отбитой пятки" сулит большие проблемы при лечении.
Для профилактики данной травмы необходимо учиться правильно приземляться, доводя технику до автоматизма. Используйте специальные стельки с амортизаторами и хорошую амортизирующую спортивную обувь. Следите за обувью, вовремя меняйте изношенные стельки и супинаторы. В лечении данной травмы могут оказаться полезными просто мягкие подкладки в обувь под пятку, чтобы уменьшить боль и нагрузку на пяточную кость.
Продолжение статьи...
www.sportmedicine.ru 
