Повреждения кисти и запястья у гимнастов

Рис. 23 - Действие массы тела на верхние конечности во время гимнастических упражнений, может стать причиной множества проблем с запястными суставами [5].

Занятия гимнастикой связаны с различными травмами запястья как хроническими, так и острыми. При исследовании 87,5% гимнастов и 55% гимнасток учащихся колледжей испытывали во время тренировочной или соревновательной деятельности болевые ощущения в области запястья. Повреждения запястья у гимнастов связаны с особенностью нагрузки, которой они подвергаются, включая повторяющиеся движения, осевое сжимание, закручивающую силу, дистракцию. Это сочетается с положениями, которые почти всегда включают форсированное чрезмерное разгибание запястного сустава, а также нагрузку в положениях радиального и локтевого отклонения. Механизмы нагрузки на запястье в конечном положении превращают запястье в сустав, на который приходится вся масса тела, кисть в таких случаях используется как точка опоры, вокруг которой вращается тело (рис. 23). Упражнения на коне были главным источником болей в области запястий у мужчин [12] Поскольку это неотъемлемый компонент гимнастики, то боль в области запястья нередко рассматривают как естественное последствие занятий и гимнасты часто не обращают внимания на эти боли. Питер Корманн, призер Олимпийских игр по гимнастике писал: "Все гимнасты тренируются и участвуют в соревнованиях, имея проблемы с верхними конечностями. Эти проблемы только тогда рассматриваются как серьезные повреждения, когда гимнаст больше не способен выступать".

Повреждения запястного сустава многочисленны, поэтому рассмотрим их вкратце. Они могут быть острыми, однако чаще всего характеризуются скрытым проявлением симптомов. В результате непрерывных нагрузок на запястье они становятся более серьезными и хроническими.

Спортсмен должен пройти тщательное медицинское обследование, которое включает такие параметры, как продолжительность тренировочных занятий; прогрессирование болезненных ощущений; участки, в которых боль максимальная, а также участки болевых ощущений, возникающих во время выполнения движений или при нагрузке. Следует сделать рентгеновские снимки. Первоначально может быть назначено консервативное лечение. В случае если болезненные ощущения не проходят после 6 недель лечения, следует использовать метод магнитно-ядерного резонанса, чтобы выявить возможно более серьезное повреждение. Ниже приводятся некоторые повреждения запястья, встречающиеся у гимнастов.

Реакция на нагрузки дистального эпифиза лучевой кости

Рис. 24 - Механизм развития болевого синдрома запястья в следствии чрезмерного разгибания с нагрузкой.

При повышенных нагрузках у гимнастов дистальный эпифиз лучевой кости может реагировать так называемой "стресс-реакцией", которая проявляется в виде расширения дистального эпифиза лучевой кости, неравномерности границ пластинки росткового хряща (если он сохранился), деформации метафиза и кистозных проявлений. Такая реакция обусловлена перегрузкой и недостаточной минерализацией хряща. Она вызвана повторяющейся микротравмой, которая нарушает сосудистую сеть метафиза и приводит к ишемии, а также, по всей видимости, — к постоянным деформациям. Определенную роль в этом играют осевое давление и сдвигающая нагрузка (рис.24). Симптомы включают боль в дорсальной части запястья, отечность, болезненность в дорсальной части дистального отдела лучевой кости, которая усиливается при чрезмерном разгибании запястного сустава. Лечение предусматривает прекращение занятий до исчезновения симптомов и в тяжелых случаях — шинирование.

Остеохондральные повреждения головки лучевой кости встречаются у пациентов с несформировавшимся скелетом. Эти повреждения обусловлены воздействием массы тела на головку лучевой кости во время выполнения прыжковых упражнений. Обычно возникают жалобы на болевые ощущения. Рентген, как правило, показывает повреждение головки лучевой кости. Также при постановке диагноза нужно исключить усталостный перелом лучевой кости (рис.25). Для устранения нарушения рекомендуют артроскопию и хирургическое вмешательство. Необходимо также тщательно следить за повторным появлением симптомов, поскольку это нарушение может привести к дегенерации латерального компартмента локтевого сустава. Данная статья - интеллектуал

Синдром вдавления ладьевидной кости

Вдавление дорсального края ладьевидной кости в дорсальную складку лучевой кости обусловлено форсированным чрезмерным разгибанием запястья. Отмечается болезненность в участке выше дорсальной части ладьевидной кости (рис.24). Боль возникает при чрезмерном разгибании. Рентген может показать наличие небольшого асептического некроза или гипертрофического края дорсального края ладьевидной кости. Симптомы могут исчезнуть в состоянии покоя, недопущении чрезмерного разгибания и физиотерапевтического лечения. В противном случае приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Задержка развития эпифизарной пластинки дистального конца лучевой кости

Преждевременное закрытие эпифизарной пластинки роста дистальной части лучевой кости вследствие повторяющихся нагрузок на запястье с последующим относительным чрезмерным развитием локтевой кости может быть хроническим результатом реакции на нагрузку (рис.24). Эпифизарная пластинка роста локтевой кости обычно закрывается к 14—15 годам. В связи с перегрузкой она может закрыться значительно раньше. У молодых гимнасток нередко встречаются повреждения лучевой пластинки роста и усталостный перелом в этой области вследствие выполнения вольных упражнений и упражнений на брусьях (рис.25). Симптомы включают хроническую боль в дорсальной части запястья. Прекращение активности, вызывающей практически все эти хронические нарушения, является ключом к устранению возникшей проблемы. Могут также применяться нестероидные противовоспалительные препараты, а также упражнения, укрепляющие сгибатели предплечья. В случае необходимости может быть произведено оперативное корригирующее вмешательство.

Усталостный перелом головки лучевой кости

Рис. 25 - Усталостный перелом головки лучевой кости.

Дистальные усталостные переломы лучевой кости (рис.25) обычно связывают с вольными упражнениями и опорными прыжками. Чрезмерное воздействие на головку лучевой кости, например приземление на чрезмерно разогнутые кисти при выполнении двойного сальто назад, может вызвать микропереломы в костной ткани. Обычно боль распространяется на всю область запястья и прогрессирует при продолжении занятий.

Важную роль в диагностике усталостного перелома играет рентгенограмма. Поскольку такие переломы могут быть замечены на рентгене, врач может определить серьезность травмы и начать лечение незамедлительно. Эта травма может повредить ростовую пластинку роста лучевой кости, что может привести к замедлению или остановке роста лучевой кости в длину. В результате лучевая и локтевая кости будут расти непропорционально. Поскольку усталостный перелом - это хроническое заболевание, развивающееся постепенно, очень важно определить и остановить его на ранней стадии. Лечение зависит от степени развития заболевания. Отдых и снятие нагрузки с запястья является главным залогом успеха. В наиболее тяжелых случаях может потребоваться шинирование и иммобилизация. Возвращение к полноценным тренировкам возможно только после восстановления полной амплитуды движений в суставе и отсутствии болей. Чтобы предотвратить рецидивы можно использовать специальный фиксатор запястья, предотвращающий чрезмерное разгибание запястья (рис.42).

Реакция на нагрузки дистальной части лучевой кости и локтевого эпифиза

Подобная реакция напоминает описанную выше, однако она обусловлена дистракцией запястья в случае применения специальных гимнастических накладок, которые позволяют выполнять более сложные маневры на брусьях. Использование этих накладок предусматривает меньшее мышечное сокращение вследствие пассивного приложения силы к запястью, что увеличивает силы дистракции, которые воздействуют на дистальный эпифиз лучевой кости. Боль может возникать при осевой тракции.

Деформация Маделунга

Рис. 26 - Рентгенограмма кисти с деформацией Маделунга.

Вследствие преждевременного закрытия дистальной эпифизарной зоны роста (ростовой пластинки) лучевой кости развивается приобретенная деформация Маделунга - локальная физарная дисплазия, характеризующаяся укорочением лучевой кости и вывихом (подвывихом) локтевой кости, что внешне проявляется выстоянным положением головки локтевой кости и смещением кисти в ладонную сторону. В иностранной литературе эту патологию еще называют "запястье гимнаста".

У девочек болезнь Маделунга встречается в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков. Вначале отмечают косметический дефект, ограничение движений кисти в тыльную и локтевую стороны. Деформация с возрастом увеличивается, появляются боли и ощущение усталости при движениях, обусловленные неконгруэнтностью суставных поверхностей.

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических и рентгенологических проявлений. При рентгенологическом исследовании (рис.26) выявляют относительное укорочение лучевой кости, которое может варьироваться, и скошенность суставной поверхности дистального эпифиза лучевой кости в ладонную и локтевую сторону, что создает впечатление подвывиха кисти (костей запястья).

Полулунная кость как бы нависает над ладонным краем эпифиза лучевой кости. Высота дистального эпифиза по лучевой стороне значительно превосходит его высоту по локтевой стороне, а раннее закрытие эпифизарной ростковой зоны по локтевой и ладонной стороне создает ладонный и локтевой наклон суставной поверхности. Отмечают изменение расположения проксимального ряда костей запястья, они образуют клин, на вершине которого располагается полулунная кость. Головка локтевой кости находится в положении вывиха (в дистальном направлении) и смещена в тыльном направлении относительно лучезапястного сустава. Обычно расположена на уровне основания пястных костей.

Консервативное лечение болезни Маделунга неэффективно. Операцию следует выполнять в возрасте 13—14 лет. Однако вопрос о сроках вмешательства решается индивидуально. Основными показаниями к ней являются выраженный косметический дефект, нарушение функции и боли в суставе. Более раннее хирургическое вмешательство, направленное на устранение косметического дефекта, например резекция головки локтевой в сочетании с корригирующей остеотомией лучевой кости, часто приводит к значительному нарушению функции лучезапястного сустава.

Наиболее оптимальным видом вмешательства считается остеотомия укороченной лучевой кости на уровне ее дистального метафиза и применение дистракционно-компрессионных аппаратов позволяет одновременно добиться удлинения кости за счет образования костного регенерата и смещения дистального фрагмента лучевой кости в тыльную и лучевую сторону, что обеспечивает восстановление конгруэнтности, ликвидацию подвывиха костей запястья и вывиха головки локтевой кости.

Прогноз в отношении функций после оперативного лечения благоприятный. При нерациональном или не своевременном лечении развивается остеоартроз лучезапястного сустава и сохраняется косметический дефект.

Разрывы треугольного фиброхрящевого комплекса

Рис. 27 - Механизм травмы треугольного фиброхрящевого комплекса.

Этот термин (triangular fibrocartilage complex – TFCC) был введен в 1981 году в англоязычной литературе. В состав этого комплекса входят слабо дифференцируемые тыльная и ладонная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка, суставной диск – так называемый карпальный мениск, а также сухожильное влагалище локтевого разгибателя кисти. Этот комплекс берет свое начало от локтевого края полулунной ямки суставной поверхности лучевой кости, направляется к локтевой кости, прикрепляется к ее головке и основанию головки шиловидного отростка. Дистально он распространяется своими волокнами выше шиловидного отростка – коллатеральная локтевая связка, утолщается выше головки локтевой кости, образуя суставной диск. Дистально комплекс прикрепляется к трехгранной, крючковидной костям и основанию пятой пястной кости [16].

Травма может произойти при падении на пронированную чрезмерно разогнутую кисть (рис.27) или вследствие перелома дистального отдела лучевой кости. Также разрыв треугольного фиброхрящевого комплекса может произойти при прямом ударе в область запястья с медиальной стороны (со стороны мизинца), из-за сильного и резкого выкручивания кисти или большой осевой нагрузки на локтевую сторону кисти, например при опоре на кисть с ее отклонением в локтевую сторону. Также установлено, что вероятность данной травмы увеличивает наличие деформации Маделунга - удлиненной локтевой кости вследствие замедления роста лучевой кости.

Разрывы ладьевидно-полулунной межкостной связки

Рис. 28 - Связки запястья правой кисти, тыльная сторона.

Ладьевидно-полулунная связка находится на тыльной стороне запястья, соединяет ладьевидную кость с полулунной и участвует в поддержании стабильности сложной структуры запястья (рис.28). Травма ладьевидно-полулунной связки обычно носит хронический характер, поэтому боль нарастает постепенно и спортсмен может интерпретировать её как незначительное растяжение связок. И лишь когда она начинает существенно мешать занятиям гимнаст обращается к врачу. Разрывы ладьевидно-полулунной связки достаточно трудно диагностировать, на рентгенограммах они не видны, для постановки диагноза может потребоваться МРТ и артроскопия. Механизм травмы у гимнастов связывают с чрезмерной нагрузкой на запястье в положении чрезмерного разгибания и отклонения в локтевую сторону, в результате чего головчатая кость сдвигается и оказывается между ладьевидной и полулунной костями, оказывая давление на ладьевидно-полулунную связку. Травма может произойти при падении на разогнутую кисть или в результате постоянных чрезмерных осевых нагрузок на запястье, например при упражнениях на коне. Симптомы травмы ладьевидно-полулунной связки обычно заключаются в боли с тыльной и радиальной стороны запястья, обостряющейся при нагрузке. Snider и соавторы (2006) описали 3 случая с профессиональными гимнастами, у которых был диагностирован разрыв ладьевидно-полулунной связки. Во всех случаях связка была хирургически восстановлена и после 3 месяцев реабилитации спортсмены вернулись к прежнему спортивному уровню [17].

Усталостный перелом ладьевидной кости

Рис. 29 - Перелом ладьевидной кости.

Усталостный перелом ладьевидной кости встречается довольно редко. Он обусловлен повторяющейся сдавливающей нагрузкой на запястье в разогнутом положении, например при выполнении стойки на руках. Этому перелому может также способствовать утомление мышц предплечья, поскольку обеспечивается меньшая поддержка, вследствие чего на ладьевидную кость воздействует большая нагрузка. Симптомы включают хроническую боль в области запястья, болезненность в участке непосредственно над ладьевидной костью, которая усиливается при чрезмерном разгибании и радиальном отклонении. Рентген может показать уплотнение или кистовидную перестройку ладьевидной кости. Лечение предусматривает наложение гипсовой повязки на руку сроком на 6—8 недель, назначение антирезорбтивных препаратов, ультразвука. Также возможен острый перелом ладьевидной кости при падении на разогнутую кисть (рис.29).

Синдром вдавления локтевой кости

При выполнении упражнений на коне запястье подвергается повторяющемуся воздействию отклоняющих сил в тот момент, когда оно чрезмерно разогнуто, а предплечье находится в положении пронации, при этом происходит передача более высокой силы через локтевой участок запястья. Результаты биомеханических исследований показывают, что в нейтральном положении предплечья на локтевую кость приходится 15% действующей нагрузки. При разгибании или сгибании этот показатель практически остается неизменным. В то же время при локтевом отклонении на 25° он увеличивается до 24%, а при 75° пронации предплечья он возрастает до 37%. Подобные нагрузки на локтевую кость могут привести к разрывам комплекса треугольного волокнистого хряща, асептическому некрозу, остеоартрозу.

Симптомы включают болезненность в участке над проксимальной лунообразной и треугольной областью, которая усиливается вследствие локтевого отклонения. Первоначально используется консервативное лечение, включающее покой, использование противовоспалительных нестероидных препаратов и модификацию тренировочных нагрузок. В случае если лечение оказывается неэффективным, осуществляется иммобилизация на 4—6 недель. Если и после этого боль не проходит, необходимо провести дополнительное обследование, чтобы проверить целостность комплекса треугольного волокнистого хряща и межзапястных связок.

Капсулит

Синовит дорсальной капсулы запястья характеризуется хроническими, диффузными болезненными ощущениями в дорсальной части запястья, а также отечностью и местным повышением температуры. Рентгеновские снимки никаких нарушений не показывают. Для устранения этих симптомов покой, лед и противовоспалительные препараты могут оказаться вполне достаточными.

Киста

У гимнастов нередко наблюдается образование кисты в ладьевидно-лунообразном промежутке. Ультрасонография позволяет выявить кисту размером более 2 мм. Применяют иммобилизацию шинированием или чрескожные пункции, однако вероятность рецидивов достаточно высокая.

Нестабильность запястья

Существуют различные виды нестабильности запястья. Следует отметить, что нестабильность запястья характеризуется плохим прогнозом в отношении продолжения занятий гимнастикой независимо от того, подвергается она лечению или нет.

Запястный сустав также подвержен другим усталостным нарушениям, включая аваскулярный некроз головчатой кости и хондромаляцию запястья.

Повреждения, вызванные гимнастическими накладками

Рис. 30 - Механизм травмы запястья и/или предплечья, обусловленный гимнастическими накладками.

Рис. 31 - Рентгенограмма перелома предплечья 18-летнего гимнаста [19].

Рис. 32 - Иногда даже накладки не спасают гимнастов от кровавых мозолей.

Встречаются редкие случаи травмы запястья или даже переломов предплечья вследствие использования гимнастических накладок. Впервые травмы, обусловленные гимнастическими накладками были описаны в 1996 году [18]. За 10-тилетний период этого исследования авторы сообщили, что у 38% опрошенных тренеров хотя бы у одного из их учеников случалась такая травма и 84% тренеров знали о подобных случаях. Использование этого приспособления предохраняет ладони от мозолей, увеличивает силу хвата и таким образом позволяет выполнять более сложные элементы. Существенно увеличивается скорость выполнения различных элементов. Вместе с тем возникает риск "запирания" кисти на перекладине. Bezek и соавторы описали два случая травмы гимнастов, обусловленные "запиранием" накладки на перекладине [19]. В обоих случаях это были мужчины в возрасте 20 и 18 лет. У обоих гимнастов "запиралась" и, следовательно, травмировалась лишь одна кисть - правая и левая соответственно. Оба гимнаста были правшами. В обоих случаях травма произошла при хвате сверху (при котором кисти пронированы и большие пальцы обращены друг к другу) и при движении лицом вперед. Samuelson и соавторы также сообщают, что у 15 из 23 травмированных гимнастов травма произошла при хвате сверху и при движении лицом вперед.

Чаще всего травма происходит на перекладине при выполнении спада из стойки на руках в большом обороте назад (вращение лицом вперед) или схожем элементе (рис.30). При спаде гимнаст не способен остановить свое вращение, движение продолжается по инерции и в случае "запирания" кисти рука начинает "накручиваться" на перекладину. Это приводит к различным травмам связок, сухожилий и костей запястья. Возможны травмы треугольного фиброхрящевого комплекса, квадратного пронатора предплечья, сухожилия мышцы-разгибателя пальцев, в наиболее тяжелых случаях возможен перелом предплечья и разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев (рис.31) [19].

"Запирание" кисти обусловлено использованием накладок. Гимнастические накладки эффективно выполняют свои функции только при тщательной обработке перекладины и самих накладок магнезией - порошком предотвращающим скольжение. Поэтому при сильном сжатии кисти или накручивании слишком длинной накладки на перекладину она не способна прокрутиться вокруг нее. Профилактика этой редкой травмы заключается в использовании правильной техники при вращениях на перекладине (необходимо, как выражаются гимнасты, "подкручивать кисти", т.е. поочередно ослаблять хват и перехватываться), а также следить за состоянием своих накладок - старые, растянутые накладки увеличиваются в длину, что увеличивает вероятность их накручивания на перекладину.

Для девушек такая травма не характерна. Возможно, это связано с тем, что диаметр перекладин на разновысоких брусьях больше, чем диаметр перекладины у мужчин; у девушек размер ладоней меньше, чем у мужчин, также как масса тела; лишь в последнее время девушки стали использовать накладки со складками ("крюками") и валиками, которые усиливают хват. Вдобавок девушки не способны генерировать такую же силу при сжатии перекладины [19].

Повреждения ладоней

Хроническое трение вследствие длительных занятий на различных снарядах приводит к появлению мозолей на ладонях, которые могут лопаться (рис.32). Повреждение кожи на ладонях далеко не редкость для гимнастов и с этой проблемой сталкивался почти каждый атлет в начале своей спортивной карьеры. Тем не менее обширные мозоли и разрывы кожи на ладонях - серьезная проблема, поскольку это мешает полноценно тренироваться. Предотвратить или снизить образование мозолей поможет личная гигиена рук, применение магнезии, использование гимнастических накладок или тейпирование обычным лейкопластырем пальцев и ладоней. С течением времени у многих гимнастов кожа рук утолщается, а мозоли загрубевают, что позволяет тренироваться без вынужденных перерывов [12].

Продолжение статьи...