Повреждения туловища и спины у гимнастов

В спортивной гимнастике существует большое количество элементов и поз, который могут привести к повреждению спины. Во время отталкиваний, отскоков, и приземлений в вольных упражнениях, опорных прыжках, а также при соскоках со снярядов позвоночник подвергается большой нагрузке. Биомеханические исследования показали, что при отталкивании от поверхности выполняя сальто назад вертикальная нагрузка на стопу превышает массу спортсмена 3.4-5.6 раз. Более того, при этом на ахиллово сухожилие приходится нагрузка в 16 раз превышающая массу тела. Наоборот, в элементах с висом на руках и вращениями растягивающие нагрузки также значительно превышают массу теле - от 6.5 до 9.2 раз.

Основными повреждениями осевого скелета являются ушибы и растяжения мышц, которые могут быть достаточно серьезными. Иногда встречаются повреждения шейного отдела позвоночника. Часто они возникают при падении с перекладины, когда гимнаст не успевает ухватиться за перекладину и падает непосредственно на голову, а также при ошибках во время прыжков в вольных упражнениях.

Большинство повреждений шейного отдела позвоночника не являются переломами, повреждаются лишь мягкие ткани. Возможна хлыстовая травма шеи. Для лечения используют специальный корсет, фиксирующий шейные позвонки, ограничивают уровень активности, прикладывают лед.

В некоторых случаях наблюдали перелом первого ребра. Такой перелом происходит вдоль заднелатеральной части ребра. Все спортсмены, имеющие это повреждение, хорошо реагировали на консервативные методы лечения. В то же время в некоторых случаях может потребоваться частичная резекция ребра. Также возможен перелом грудины при упражнениях на брусьях [7].

Грудной отдел позвоночника является одной из причин болевых ощущений у гимнастов и гимнасток. У 75% спортсменов была выявлена дегенерация дисков. Более высокая степень риска развития аномалий в области грудино-поясничного отдела позвоночника характерна для сильнейших гимнастов [5].

Травмы поясницы в спортивной гимнастике

Рис. 15 - От гимнасток требуется высокая гибкость и большой диапазон движений позвоночника.

Рис. 16 - Спондилолиз с последующим спондилолистезом.

Поясничный отдел позвоночника - одна из наиболее травмируемых областей в спортивной гимнастике. По данным Kolt и Kirkby травмы поясницы составляют 15% от всех повреждений у гимнасток [4]. Поскольку гибкость является одним из важнейших качеств гимнасток высокого уровня, то каждая спортсменка стремится достигнуть наибольших диапазонов движения (рис. 15). Достижение максимальных амплитуд в движении может привести к травме. Повторяющиеся чрезмерные разгибания, сгибания и скручивания в поясничном отделе позвоночника могут стать причиной микро- и макротравм позвонков и межпозвоночных дисков. По сравнению с другими видами спорта у мужчин, занимающихся гимнастикой существует значительно более высокая частота и тяжесть боли в пояснице [11]. Наиболее распространенные проблемы с поясничным отделом позвоночника у гимнастов включают спондилолиз, спондилолистез, компрессионные переломы, повреждение замыкательных пластинок тела позвонка и межпозвоночных дисков [11,12].

Спондилолиз, перелом дуги позвонка (чаще 5-го поясничного) в межсуставной области или в области ножки дуги, может быть острым или хроническим. Хронический спондилолиз возникает под влиянием избыточных физических нагрузок на фоне нарушения питания костной ткани или дисплазии позвонков. Спондилолиз - следствие кумуляции силовых воздействий на межсуставную дужку позвонка, превышающей модуль упругости костной ткани. Вначале развития патологического процесса спондилолиз представляет собой зону костной перестройки (зону Лозера), затем происходит усталостный перелом, обычно межсуставной зоны дужки, которую называют "критической зоной". Спондилолиз - обратимый процесс. При условии устранения чрезмерных силовых воздействия возможно сращение зоны перелома. Спондилолиз - самостоятельное заболевание. У части больных (приблизительно у половины) спондилолиз осложняется спондилолистезом (рис. 16).

Спондилолистез – это смещение (соскальзывание) тела вышележащего позвонка относительно тела нижележащего позвонка. Чаще всего возникает соскальзывание тела пятого поясничного позвонка над телом первого крестцового. Как отмечали Джексон и др. (1976), распространенность спондилолистеза среди гимнасток в 4 раза выше, чем среди обычных людей. По мнению исследователей, это обусловлено повторяющимся воздействием ударных сил и чрезмерным разгибанием поясничного отдела позвоночника. Более частые проблемы с поясничным отделом позвоночника у гимнасток по сравнению с спортсменами, занимающимися другими видами спорта, по всей видимости, связаны с продолжительностью тренировочных занятий и возрастом спортсменок.

Перевороты назад и чрезмерное выпрямление поясничного отдела позвоночника, выполняемые на протяжении многих лет, очевидно, приводят к повышенному риску развития спондилолитической стрессовой реакции. Причиной спондилолистеза может быть спондилолиз, травма позвоночника, нарушение осанки с горизонтальным положением крестца. Иногда причиной спондилолистеза становятся дегенеративные процессы в межпозвонковых суставах или межпозвонковом диске. Многие спортивные врачи обеспокоены тем, что при наличии незначительного спондилолистеза дальнейшие занятия гимнастикой могут привести к его прогрессированию или к развитию спондилолистеза из спондилолиза. Данные исследований показывают, что риск прогрессии незначительного спондилолистеза в основной популяции составляет 4-5%, среди гимнастов в одном из исследований он составил 38%, у прогрессией спондилолистеза на 10% за 5 лет. Риск развития спондилолистеза из спондилолиза также весьма незначителен [11].

Для выявления различных проблем с позвоночником применяют компьютерную томографию и метод магнитно-ядерного резонанса. Диагноз не должен ставиться лишь на основании рентгенограмм [12].

Признаками этих нарушений являются боль при чрезмерном выпрямлении, тугоподвижность сухожилий мышц задней поверхности бедра и локализованные болезненные ощущения. Для лечения используют специальный корсет, фиксирующий грудино-поясничные позвонки, а через 3 месяца повторяют обследование. Кроме того, выполняют упражнения на растягивание сухожилий мышц задней поверхности бедра, а также упражнения для укрепления мышц живота. Осуществляется постепенное возвращение к занятиям гимнастикой, сначала с ограниченным разгибанием.

Идиопатический сколиоз у гимнасток

В нескольких исследованиях показано, что молодые гимнастки чаще страдают идиопатическим сколиозом, чем другие дети. Идиопатический сколиоз развивается в возрасте от первого года жизни ребенка до окончания роста скелета, чаще всего в периоды бурного роста организма: в 5-7 лет и в 10-14 лет. У девочек это заболевание встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Заболевание возникает у совершенно здоровых детей, не обнаруживающих никаких патологических отклонений со стороны других органов и систем. При сколиозе позвоночник отклоняется от прямой линии во фронтальной (боковой) и/или сагиттальной (передне-задней) плоскости. В искривлении участвуют несколько смежных позвонков, формируя дугу искривления. Срединная точка этой дуги называется вершиной дуги. Для того, чтобы уравновесить положение тела, организм вынужденно формирует в области, смежной с первичной дугой, вторичную компенсаторную дугу искривления, направленную выпуклостью в противоположную сторону. Таким образом, сколиотический позвоночник может иметь 2, 3 и даже 4 дуги искривления. Часто при идиопатическом сколиозе наблюдается поворот позвонков вокруг своей оси, что заметно по отклонению остистых отростков смежных позвонков от прямой линии. Это явление называется торсией, или скручиванием. Meyer с соавторами (2006) остановил, что сама физическая активность и занятия гимнастикой не служат причиной сколиоза [13]. Было показано, что одним из факторов возникновения сколиоза является повышенная гибкость в суставах, которая и определяет выбор спортивной специализации. Авторы работы утверждают, что занятия гимнастикой не усугубляют сколиоз, а наоборот укрепляют мышцы спины и туловища, тем самым способствуя лечению этой патологии позвоночника.

Повреждения плеча у гимнастов

Вращательная манжета левого плечевого сустава. Вид сбоку.

Плечевой сустав укреплён так называемой вращательной манжетой, которая представляет собой совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава единую соединительно-тканную покрышку. Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патоанотомии некоторых травм плеча. Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, над которой находится еще одна кость - акромион лопатки. При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются "в ловушке" между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях "в ловушке" могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы.

Рис. 17 - Повреждение сухожилия надостной мышцы, входящей в структуру вращательной манжеты плеча.

Рис. 18 - Типичная ситуация в спортивной гимнастике, приводящая к подвывиху плечевого сустава.

Травмы плеча в спортивной гимнастке больше распространены среди мужчин. Для гимнастов наиболее характерны растяжения надостной мышцы и тендинит ее сухожилия (рис. 17). Гимнастические упражнения, например на кольцах, требуют от мышц плеча чрезвычайных усилий, что может привести к их перенапряжению. Использование гимнастических накладок с крюком снимает напряжение с мышц предплечья перераспределяя их на плечо, позволяя гимнасту достичь больших скоростей. Это происходит за счет эксцентрических сокращений мышц, входящих в группу вращательной манжеты плеча. Растяжения мышц вращательной манжеты плеча особенно распространены у молодых гимнастов, что, возможно, обусловлено пока еще недостаточной силой их мышц [12].

Кроме сухожилий вращательной манжеты, надостный "выход" включает субакромиальную сумку и граничит сверху с медиальной и клювовидно-акромиальной связкой. В случае повреждения или отечности этих структур возможно возникновение в этом участке "синдрома ущемления" (импинджмент-синдром), который будет вторичным по отношению к указанным травмам. При отечности или мышечной гипертрофии в надостном "выходе" у спортсмена последующее повторение движений над головой ведет к усилению отечности и развитию реактивного воспаления. Это может привести к костным ущемлениям, а непрерывные повторения могут вызвать разрыв вращательной манжеты. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, так как находится между плечевой костью и акромионом лопатки (рис. 17). Воспаление также может перейти на субакромиальную сумку и вызвать субакромиальный бурсит.

Разрыв вращательной манжеты сопровождается болью и слабостью в плече. В некоторых случаях происходит частичный разрыв вращательной манжеты. В этом случае возникает боль, однако возможно движение рукой в обычном объёме. При значительном разрыве отмечается более выраженная слабость в плече. В случае полного разрыва сухожилий вращательной манжеты пациент не может отвести руку в сторону от туловища. В большинстве случаев после травмы появляется нечетко локализованная боль в области плеча. Некоторые пациенты отмечают, что при движении рукой в плече возникает ощущение "пощелкивания". Большинство пациентов отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Импинджмент-синдром также встречается у гимнастов, как мужского, так и женского пола. Симптомы могут быть вызваны первичной проблемой, заключающейся в усталостных изменениях, а могут быть следствием нестабильности плечевого сустава и функциональной неустойчивости лопатки. К гимнастам предъявляются требования высокого диапазона движений в плечевом суставе и жалобы на его нестабильность могут быть вызваны чрезмерной подвижностью сустава, при пользовании неправильной техникой, слабости мышц и их эластичности. Острые вывихи обычно случаются вследствие неправильных отрывов или падений со снаряда.

Острая и хроническая нестабильность плечевых суставов — типичное явление у гимнастов (рис. 18). Хронические рецидивирующие подвывихи плечевого сустава встречаются очень часто и связаны не только с самой активностью, но и с процессом естественного отбора, где главное внимание уделяется повышенному уровню гибкости. Спортсмены обычно отмечают ощущение "выскакивания" сустава, жалуются на резкую боль, слабость и тяжесть в конечности. Консервативное лечение, как правило, дает хорошие результаты. Следует также акцентировать внимание на укреплении мышц плечевого пояса, особенно внутренних и наружных вращателей. Если рецидивирующие подвывихи встречаются очень часто, то рецидивирующие вывихи — довольно редкое явление.

После первого вывиха рекомендуется консервативное лечение. Однако после этого спортсмен должен быть осторожен, полностью пройти курс реабилитации, включающий упражнения на растяжение и укрепление мышц вращательной манжеты плеча. Гимнаст должен помнить, что существует повышенный риск рецидива и возникновения привычного вывиха плеча. Такая травма может стать непреодолимым препятствием на пути к высшим ступеням спортивного мастерства.

Повреждения локтя в спортивной гимнастике

Рис. 19 - Локтевые суставы гимнастов нередко подвергаются осевым нагрузкам.

Рис. 20 - Механизм и локализация медиального эпикондилита у гимнастов.

Рис. 21 - ентгенограмма правого локтя 13.5 летнего гимнаста с фрагментацией эпифиза локтевой кости и широкой прозрачной зоной [15].

Рис. 22 - Рентгенограмма правого локтя 19 летнего гимнаста с усталостным переломом локтевого отростка через ростовую пластинку локтевой кости [15].

Распространены как острые, так и хронические повреждения локтевых суставов. Чаще всего острые травмы локтя происходят вследствие неудачных движений, падений или неправильных соскоков/отрывов со снаряда [12]. Наибольший процент среди травм локтя составляют переломы и вывихи [5,12].

В 1981 году Prist описал 41 отдельную травму локтя у гимнасток, 31 из которых были острыми. 41% этих травм составляли переломы медиального надмыщелка, 39% - вывихи. Следует отметить, что исследуемый контингент гимнасток был достаточно молод - их средний возраст составлял 13.6 лет. Prist обнаружил, что 60% травм произошло в отсутствии страхующего. В два раза больше травм случалось на недостаточно толстых матах или на голом полу, по сравнению с толстыми матами. Не удалось установить корреляции между травмами локтя и каким-либо снарядом. Двенадцать процентов всех травм произошли во время завершения упражнения [14].

Лечение острых травм локтя предусматривает немедленную репозицию и ранние активные движения, чтобы предотвратить скованность в суставе. Если спортсмен не способен восстановить полную амплитуду движений, ему будет очень непросто вернуться к выступлениям на том уровне, на котором он выступал. Пассивных движений следует избегать, тогда как активные движения крайне необходимы для полного восстановления функций [5,12].

Среди хронических травм локтя наиболее распространены тендинит сухожилия трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный эпикондилит, рассекающий остеохондроз, усталостные изменения локтевого отростка локтевой кости [12, 15].

Локтевые суставы нередко подвергаются осевым нагрузкам вследствие выполнения упражнений, во время которых масса тела приходится на эти суставы (рис.19). Это, например, опорный прыжок или упражнения на бревне. В результате таких часто повторяющихся нагрузок может травмироваться хрящ, образующий суставную поверхность головки плечевой кости. Несколько работ посвящено изучению рассекающего остеохондроза головки плечевой кости у гимнасток. Лечение обычно заключалось в артроскопическом удалении свободных тел из полости сустава. Крайне важным этапом лечения является реабилитация после травм локтевого сустава. Необходимо восстановить полную амплитуду движения в суставе и силу мышц, прежде чем переходить к полноценным тренировкам. Руки гимнаста должны выдерживать всю массу его тела в течение адекватного промежутка времени без какой-либо боли или дискомфорта. По данным некоторых исследований не все гимнасты смогли продолжить спортивную карьеру после травм локтевого сустава. В связи с этим крайне важным является ранняя диагностика и лечение остеохондроза, которые должны предотвратить артремфит [12].

Медиальный эпикондилит, от которого страдают гимнасты как мужского, так и женского пола, развивается из-за больших нагрузок на мышцы, входящие в группу сгибателей кисти (мышца-лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, мышца-поверхностный сгибатель пальцев, мышца-локтевой сгибатель запястья) при опоре на руки. Основной механизм этой травмы у мужчин заключается в силовых движениях, таких как железный крест на кольцах (рис.20) или захват перекладины в согнутом положении кисти. Такие маневры требуют значительной силы от группы мышц, сгибающих кисть. При выполнении вольных упражнений также может развиться медиальный эпикондилит. Большинство акробатических упражнений с упором на руки приводят к чрезмерному разгибанию кисти, при котором мышцы-сгибатели кисти подвергаются максимальному растяжению.

Тендинит сухожилия трехглавой мышцы плеча - это хроническое воспаление этого сухожилия в области его прикрепления к локтевому отростку локтевой кости. Самый частый механизм травмы - постоянное напряжение трехглавой мышцы плеча (трицепса), которая разгибает руку в локтевом суставе. Обычно такое напряжение мышца испытывает при прыжках с опорой на руки в вольных упражнениях и опорном прыжке. В этих упражнениях гимнаст сгибает в локтях руки, опирается на них и резко, с силой выпрямляет их, подвергая сухожилия трехглавой мышцы плеча большой нагрузке. При опорном прыжке на руки гимнаста приходится нагрузка в 2.5-3.5 раз превышающая его массу тела.

При мощном взрывном сокращении трехглавой мышцы плеча может пострадать не только ее сухожилие, но и костный участок, к которому оно крепится. Maffulli и соавторы (1992) описали 14 хронических травм локтевого отростка локтевой кости у 10 молодых элитных гимнастов в возрасте 11-15 лет [15]. Спортсмены жаловались на боль в области локтя, опухоль, слабость и ограничение в движении. Диагностика не показала никаких ревматологических признаков. Рентгенографическое исследование показало фрагментацию в области локтевого отростка, что может говорить о частичном некрозе этой области (рис.21). Авторы считают, что эта травма связана с возрастом спортсменов. По сравнению со взрослыми молодые спортсмены с не полностью сформировавшейся скелетной системой имеют более податливые кости, более мягкие хрящи, а связки у них более мощные, чем соответствующие центры костного развития. Вследствие этого нагрузка, вызывающая разрыв связки или сухожилия у взрослого спортсмена, может привести к перелому эпифиза или апофиза у молодого спортсмена [5]. Постоянное напряжение сухожилия приводит к повреждению сосудов, что влечет за собой ишемию сухожилия и локтевого отростка, приводящую к его аваскулярному некрозу и ослаблению. В двух из 14 описанных случаев был обнаружен усталостный перелом локтевого отростка, затрагивающий ростовую пластинку головки локтевой кости (рис.22). Во всех случаях, кроме одного травма была успешно вылечена консервативно. В одном случае понадобилась дополнительная фиксация отростка хирургическим винтом.

Комплексная терапия хронических травм сухожилий, таких как эпикондилит или тендинит включает снятие нагрузки с травмируемой области, противовоспалительные препараты, упражнения на растяжение, в том числе эксцентрические. После того как острое воспаление спало, можно включать в предтренировочную разминку растягивающие упражнения и применять соответствующую криотерапию после тренировки, чтобы предотвратить развитие повторного воспаления. При эпикондилите могут оказаться полезными специальный поддерживающий бандаж на предплечье, позволяющий раньше приступить к тренировкам не испытывая болевых ощущений [12].

Продолжение статьи...